In- en uitschrijven

PraktijkinformatieIn- en uitschrijven

In- en uitschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk! U kunt zich inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. Indien u hulp nodig heeft bij het invullen van het formulier, bel de huisartsenpraktijk.

Geef vervolgens uw oude huisarts door dat u van huisarts verandert.

Wij stellen een kennismakingsgesprek op prijs. U kunt hiervoor een afspraak maken bij de assistente.
Tijdens het eerste bezoek vragen wij u om een eenmalige identificatie (dit kan met paspoort, ID kaart of rijbewijs). Neemt u deze dan mee.

Tevens een link om u uit te schrijven, dit formulier kunt u downloaden en invullen. Dit kunt u na invullen mailen naar

UITSCHRIJVEN

Inschrijfformulier

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

- -
- -

Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -
Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?
   

Andere zorgaanbieders, zoals de apotheek en huisartsenspoedpost, kunnen u soms beter helpen als ze uw medische gegevens van de huisarts mogen inzien. De huisarts mag deze gegevens echter alleen elektronisch uitwisselen met hen als u dat goedvindt. Deze toestemming kunt u zelf online regelen via Mitz: https://www.mijnmitz.nl

Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

kind

- -
Kind toevoegen

Praktijknummer

0314 - 381 212 Ma t/m vrij: 8.00 – 17.00u

Spoednummer

0314 - 380 503 Ma t/m vrij: 8.00 – 17.00u

Huisartsenspoedpost

's Avonds en weekend

Meer informatie
Patientenportaal Herhaalmedicatie Afspraak maken Stel een vraag Ooglidcorrectie